复旦大学足踝外科

X线表现：患者应摄足放松和负重正位片，X片中可见第一跖趾关节外翻15度以上，第一跖骨头内侧可出现骨赘。中度拇外翻病人同时可见第一跖趾关节外翻20度以上，第一、二跖骨间角大于10度，可出现第一跖骨籽骨半脱位，也即两粒籽骨的中点偏离第一跖骨头外1/3点。重度拇外翻第一跖趾关节外翻35度以上，第一、二跖骨间角明显增大，第一跖骨籽骨关节脱位，第一跖骨头关节面可出现外翻，严重病例可出现第一跖趾关节退行性改变。

CT表现：在较为严重的拇外翻病例，跖骨头断面CT可发现第一跖骨籽骨关节脱位，第一跖骨头内翻、抬升和内旋畸形，可出现明显的足横弓塌陷。

治疗

一、非手术治疗：年轻病例以保守治疗为主，主要为尽量少穿尖头、高跟鞋，经常赤足行走，佩带拇外翻矫形支具，锻炼足内在肌，预防病情进展。

二、手术治疗：对于较为严重的拇外翻，患者要求解决外观和、或疼痛者，可考虑手术治疗。目前已见报道的手术术式有100～200种，各术式各有其优缺点，许多术式系针对拇外翻的不同病理阶段而设计。拇外翻手术的效果取决于对病例的严格术前检测，详尽的体检、X线检查和CT检查是术前手术设计的关键。另外，患者迫切希望解决的问题也是手术设计重要考虑因素。目前常用的术式可归为下面几大类：

1、软组织手术

此类手术旨在纠正拇外翻角（HVA），以Mcbride手术为代表，并经多位学者的改良。手术主要内容是切断挛缩的拇收肌在拇趾外侧基底的止点、第一跖骨内侧骨赘切除、拇跖关节囊外侧松解、内侧紧缩。单独使用此类手术对无第一、二跖骨间角（IMA）增大的轻度拇外翻疗效较为确定。对于有明显IMA增大的拇外翻，此类术式通常需与其他截骨手术联合运用。

2、截骨术

拇趾截骨术： 用于纠正拇趾趾间关节外翻。

第一跖骨颈部截骨术：这类手术方法较多，主要有Austin、Mitchell等，并被反复改良。手术目的各术式略有不同，主要为纠正IMA和第一跖骨头关节面过度外翻。这类术式对于轻、中度的拇外翻有较好的疗效。但对于第一跖骨畸形较为明显的病例，此类手术不能做到完善矫形。

第一跖骨基底截骨术：对于伴有明显IMA增大的病例、第一跖骨基底截骨能有效地纠正IMA，还可通过旋后、压低跖骨头来纠正第一跖骨的抬升、内旋畸形，可有效地恢复足横弓形态。第一跖骨截骨方法有很多种，有“V”（chevron）截骨、横断截骨及弧形截骨等。但对于有第一跖骨头关节面明显外翻的病例，仅纠正第一跖骨内翻可加大第一跖骨头关节面外翻，此时可加行第一跖骨颈部截骨矫正。

3、第一跖骨头内侧骨赘切除术

Mayo术式，对于仅表现为拇囊炎肿的拇外翻病例是首选术式。

4、关节融合术

第一跖趾关节融合：严重关节病变、关节不稳者可考虑。Clutton认为跖趾关节融合在良好的位置上是一种永久满意的治疗，并强调了内固定的重要性，一般认为一个良好的关节融合术必须是：

1、有良好的松质骨接触面。

2、拇趾固定在功能位。

3、有坚强的内固定，能早期负重。

4、功能恢复快。

跖趾关节固定位置一般认为背屈20～30为最合适，大于30将产生跖疼痛症，手术后在短期内达到预期效果。Fitzcra1d报道术后还能参加体育活动，成功率达90％，但在长期随访中10％病例产生趾间关节疼痛性关节炎。

第一跖骨楔骨融合：比较严重的拇外翻、第一跖骨楔骨关节过度活动、足底严重痛性胼胝和足横弓、足纵弓塌陷时应当运用，是一种疗效较好的手术方式。

5、关节成形术

第一跖趾关节成形：切除近节拇趾近端的Keller手术仍受部分学者的推崇。对疼痛原因主要是严重拇跖关节炎的老年拇外翻患者，Keller术式较为简单也确能解决部分病人的疼痛，但因Keller手术缩短了拇趾，使本来就丧失部分功能的拇趾跖屈力进一步减弱，将加重跖底的疼痛。此类手术应尽量避免或把严指征。

第一跖趾关节假体置换：由于关节融合与Keller术式的严重缺点，和近年各大关节人工关节置换术的成功运用促进了足与手的人工假体研制与运用。第一跖趾关节的人工关节置换术可使拇外翻术后具有良好的功能，能防止畸形复发，术后无疼痛。人工关节置换术时应注意以下各点：

1、局部皮肤完好，骨支撑存在及伸屈肌动能完整。

2、手术操作要细致。

3、手术器械要配套。

4、软组织不可伤及。

5、术后要有良好的引流。

6、术中及术后应用预防性抗菌素。

7、术后固定在力线上。

8、有过化脓性关节炎者为禁忌症。

拇外翻手术方法繁多，Basil Helal认为医生的经验非常重要，其中因技术困难而影响疗效的50％系因医生缺乏经验所造成。各种术式的选择应按照医生的技术水平和病员的具体情况而定。

改善外观是拇外翻矫形的重要方面，但解决病人的疼痛往往是病人的第一选择！

请看我们近期的病例，我们更注重的是病人实际功能的改善！