踝关节骨折中后踝骨折较难诊治，多数学者认为小的撕脱骨折无需处理，但是大块骨折的解剖复位内固定仍有很多问题，包括是否需要手术、内固定入路等，本文针对此问题做一综述。
一、后踝骨折研究历史。
1822年Astley Cooper(1)最早描述了累及后踝的骨折。Earle（2） ( 1829)、Dupuytren（3） ( 1832)和 Nelaton（4） ( 1874)d等分别随后进行早期描述。
1911年Destot(5)最早将胫骨远端后唇命名为“后踝”(posterior malleolus)或“第三踝”（third malleolus）。
1915年，也许是因为不知道早期对三踝骨折的描述，Cotton（6）以“一种新型的踝关节骨折”为题，再次报道了三踝骨折。时至今日，三踝骨折仍被称为Cotton骨折。
1932年，Henderson（7）第一次使用“trimalleolar”这个单词来定义累及外踝、内踝和后踝的骨折。
二、后踝的解剖
踝关节是由腓骨、胫骨、距骨以及一个复杂的韧带系统共同组成的关节复合体。胫骨远端关节面在前后位上看是凹进去的，在侧位上看是凸起的；胫骨远端关节面前宽后窄，以与楔形的距骨相吻合，这种结构为踝关节提供了内在的稳定性，尤其是在负重的情况下。距骨圆顶是梯形的，距骨前部比后部要宽2.5mm，距骨体几乎全部被关节软骨所覆盖。(8)
三、后踝骨折的发生机制
现在一般认为：单纯的后踝骨折非常少见。多继发于踝关节内外侧结构损伤之后。当足处于旋前或旋后位，距骨受到外旋或外翻的外力时，均可造成下胫腓后韧带损伤，导致胫骨下缘的后外侧撕脱性骨折。
四、后踝骨折内固定指证
踝关节骨折的内固定指征是充满争议的问题。
1.累及胫骨远端关节面大于25%的后踝骨折片。
1960年，广受支持的以“25％”作为“大的”骨折块分界线的观点，由McLaughlin（9）第一次提出来。
这个观点后来得到了大多数骨科医生的认同，成为了最广为接受的后踝骨折手术指证之一。
2. 并发距骨向后半脱位时
伴有距骨移位的踝关节骨折，是毫无疑问的手术指征。Ramsey(10)等指出，距骨向外错位1mm，即可使胫距关节面的接触减少42%。Wilson统计距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者占75%。
五 手术入路
常见的入路有以下几种：
1.后外侧入路：Max Talbot（11）等人详尽的描述了后外侧入路固定后踝骨折的手术方法。他们紧邻着腓骨的后缘做一纵向的切口，向内侧牵开腓骨长短肌腱暴露后踝。
2. 后内侧入路：Bois(12)等人将“后内侧入路”描述为：皮肤切口沿着胫骨远端的后内侧边缘和内踝，沿着胫后肌腱朝向距跟关节的方向。他们认为这样的切口很清楚的显露了整个后踝骨折片。
参考文献：
1. Cooper, A. P.: Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints, 1822
2．Earle: Simple, succeeded by compound dislocation forwards, of the inferior extremity of the tibia with fracture of its posterior edge, comminuted fracture of the fibula, amputation of the leg, and death, Lancet 2:346, 1828-1829.
3. Malgaigne: quoted by J. G. Bonnin in Injuries to the Ankle, Darien, Hafner Publishing Co., 1970.
4．Nelaton, A.: Elemens de Pathologie Chirurgicale,2nd ed., 3 : 296, Paris, Germer,Balliere Cie, 1874.
5. Destot.E.Traumatismes du pied et rayons x maleoles,astraglae,calcaneum,avant-pied.Paris,Masson,1911,1-10.
6. Cotton, F. J.: A new type of ankle fracture, JAMA 64:318, 1915.
7. Henderson, M. S.: Trimalleolar fracture of the ankle, Surg. Clin. North Am. 12:864, 1932.
8. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 3rd Edition. 2006 Lippincott Williams & Wilkins.
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